【公司化檢討2-1】準點率、事故數「不進反退」　台鐵安全改革仍沒到位

台鐵長年虧損，又歷經普悠瑪、太魯閣號兩次重大事故，政府因此推動台鐵局改制為台鐵公司，以企業化精神「確保安全、提升服務」是外界對台鐵最大期待，也是台鐵公司訂定的四大願景的兩項目標，但從公司化首年的行車事故件數及準點率「不進反退」，安全改革淪為只是一句口號。

台鐵公司化經營，已經討論超過20年，2018年普悠瑪列車事故凸顯台鐵改革緩慢，2021年的太魯閣事故，更加速鐵道安全改革的聲浪，這是促成台鐵公司化的背景，希望透過成立台鐵公司來改善行車安全，提升營運績效以增加服務品質。

然而，台鐵公司成立將屆滿一年，當初台鐵董事長杜微帶領一級主管宣示安全改革決心的成績單如何？

根據交通部的統計，今年（2024）前10個月，台鐵行車事故就已累積839件，比公司化前一年的777件還多，甚至還是過去10年的歷史新高，其中，行車異常事件就有多達796件，也已超越去年一整年的735件。



以準點率來看，台鐵訂定今年的目標是97%，然而，今年1月至10月的列車準點率離目標很遠，只有93.14%，甚至比前年的94.98%，去年的95.98%還要低，其中被視為「服務指標」的自強號，準點率更慘，前10個月平均只有85.93%，是近5年的新低。



自我感覺良好 準點率未達標「推給天災」

台鐵解釋，天災是列車準點率未達標的主要原因，今年4月遇到花蓮大地震，光是餘震必須停駛或減速的次數有900多次，還有颱風、暴雨等影響。

不過，若按月的準點率來看，不是只有4月花蓮地震是偏低，台鐵前3個月也沒有達到自己所訂的準點率目標，所有月分都未達到自己訂定的目標，尤其是8月份甚至只有84.75%。



事實上，台鐵的誤點率跟民眾理解的「誤點」是有很大差距，台鐵的算法是設定這趟車於抵達終點站時，遲延5分鐘以內，都算準點，超過5分鐘才算誤點，也就是中途停靠站的遲延時分都與之完全無關，是「自我感覺良好」的準點率。

專研鐵路問題的日本作家三戶祐子，在其著作《準點發車：日本鐵路為什麼是世界上最準確的？》裡提到，「準時運行，與安全一樣，都是鐵路事業的core competence（核心競爭力）」，日本鐵路讓列車準點行駛，已是一種強大的企業文化，「準點」與「安全」非但不是選擇題，相反地，兩者是有密切關係。

台鐵令人詬病的準點率問題，就是因為在各個環節充斥瀰漫「差不多文化」氛圍，列車晚到站沒關係，列車未遵照規定駕駛沒關係、列車未確實停靠沒關係，甚至連保養維修也是差不多就好，當公司化後卻沒有建立追求「嚴謹」準點的文化，又怎麼能讓人相信安全無虞？



這可以從公司化首年出現的幾起重大台鐵事故可以看出問題所在，很多都是漫不經心，「差不多文化」下所造成。

6月21日台鐵北上自強號在秀林鄉因土石流覆蓋軌道，造成列車出軌的事件，事實上是可以預防，因為事故前19分鐘監視器就拍到土石流堵住隧道口畫面，但有負責監看的值班人員，卻在這19分鐘內都沒發現。



10月12日台鐵鳴日號在七堵站竟然發生漏掛車廂事件，導致出發時間延誤29分鐘，影響100多位旅客，但是，更嚴重的是這個出發前應有的三道檢查為何都失靈？如果漏失掉的是跟安全有關的設備或設施，會再次釀成什麼重大事故！



缺乏企業安全文化　公務陋習仍未變

「台鐵公司化後，沒有看到經營鐵路跟以前不一樣思維，只是名稱換了，法規做些調整，但是經營鐵路思維還是用過去台鐵局的那套！」台灣鐵道暨國土規劃會秘書長黃柏森點出問題核心。他說，鐵路本來就有可控或不可控的事故，不能抱著「沒有天災就安穩度過的僥倖」，台鐵雖然已經是一個企業、是一間公司營運，顯然卻沒有做好準備，仍是用公務機關或公務員心態看待安全管理問題。

黃柏森說，安全改革不只在於管理決策者是否具備專業及風險意識，必須打造企業安全文化，在安全文化中建構風險和管理，才能讓人看到改革的決心。

消基會交通委員會召集人李克聰說，風險管理必須要有專業人力做相關執行，台鐵把原因都推給天災是不對的，當面對越來越嚴峻的極端氣候，本來就該有更精進的偵測預警設備，但設備該如何運用，又牽涉到專業人力的風險認知問題，有無足夠能力判斷確認，就不會再發生監測時有找出問題，卻沒有通報的錯誤。



李克聰說，台鐵不只是要建立SOP，最重要是建立相關負責人員的認知能力訓練，要推動可以落實執行的SOP，而不是好高騖遠，訂了看似很理想，實際難以達成的目標，且必須要滾動式調整，莫忘建立安全文化，落實安全管理，是社會對台鐵公司化最重要的期待目標。

針對安全營運提升，台鐵提出了5年為1期的「5年安全提升計畫」，擬定降低人員的失誤率、提升設備的妥善率、消除不安全的環境、完善組織安全體系四策略計23項方案，除了要落實推動，還會滾動式檢討分年修正，目標是0重大行車事故，讓安全與服務品質持續提升。

淡江大學運輸管理系退休教授張勝雄批評，台鐵改公司化後，老毛病還是沒改，總是訂定很多辦法跟規矩，「先是訂一個作業的SOP，再訂一個如何執行的SOP，然後再看這些SOP有無落實，又再訂了一個SOP」，可是，這種「由上而下」的規定只是在無限循環，讓人懷疑能達到什麼成效。

張勝雄說，台鐵該建立的安全文化是「由內而外，由下而上」才對，最重要的是如何建立內部自覺。

寧通報臉書社團　員工不信任的安全危機

不具名的台鐵公司董事說，台鐵公司化後最重要的是「凝聚向心力」，多數時候可以發現員工在「靠北台鐵」等臉書社團通報，都比在公司內部通報要優先，這不僅暴露台鐵很多資訊掌握不夠快速，而且很多資訊是不明及不確實，當然會影響到安全風險控管。



「為什麼員工寧願通報社團，也不願內部向上通報，就是『不相信你（台鐵管理階層）』，不相信反映的問題會被重視，不相信反映的狀況會被解決。」該名董事語重心長地說，與其訂定一堆的KPI，台鐵最重要的是建立「人的文化」，凝聚向心力，安全文化才不會淪為口號文化。

台鐵車長劉仲書認為，當初政府推動台鐵公司化的動機是「虛假的」，不是真的為了安全改革，而是希望台鐵可以走向自負盈虧，只是普悠瑪、太魯閣事故兩個大事件加速這件事的推動，然而，遺憾的是，公司化目的最後是要走向民營化，要用企業思維經營，可是這一年可看到交通部對台鐵的控管還是在，卻沒有太多著墨在認真思考安全改革。

劉仲書說，台鐵的安全改革策略是推動SMS安全管理系統（Safety Management Sysetm），設計一套指標與流程，讓所有員工可以透過逐一確認、逐項執行，藉以達到該單位設定的「安全目標」，實際上，只是一套很完整文書作業，因為行政量能不足，都是形式化在處理，例如做成書面，每個看過簽名傳閱，沿習公家機關的陋習，只是做表面，只是在「有簽名就要負責」，當發生事情時就可追究責任而已。

劉仲書說，SMS有個精神，是員工可以免於恐懼的通報，可以察覺問題，通報問題，解決問題，但為什麼至今自主動報在台鐵就是無法落實，就是因為「恐懼」，害怕問題沒解決，卻惹來更多來自上面的「干涉」。

台鐵董事觀察，從一個問題就可看出台鐵對於安全及服務的重視程度到哪，至今很多台鐵車站，通報旅客的方式是拿一張椅子，在椅背上用一張A4的紙寫誤點的班次跟時間，「這就像是一支軍隊，如果軍人衣服都隨意亂穿，打得了勝仗嗎？」



另外，台鐵雖然已朝簡化車種，只有自強號跟區間車兩種車種方式，有助於未來維修等安全管理落實，但是台鐵應該要評估，每輛引進的新車究竟有多少備用品，應該思考未來如果沒有備品怎麼因應，是否該發展自己的副廠研發，也是未來安全改革目標應納入的檢討。

安全改革、提升服務是台鐵公司化的首要任務，但從行車異常及事故、準點率，就可看出並未投入太多資源與人力，首年成績單是不及格，也可看出不論是交通部或台鐵，只是以「轉虧為盈」為首要目標，可是，必須反思，當沒有更高的安全，沒有更好的服務，無法反轉台鐵負面的形象，又如何贏來正面的成果？