商保不理賠加重癌友負擔？ 壽險公會提4點澄清

報載癌友的商業保險保單不理賠門診費，健保署應保險業者要求稽查不必要住院，加重癌友經濟負擔。壽險公會昨天（8/26）提出4點澄清，指保險商品是依民眾多元需求而設計給付項目，並依約提供對應保障，若想獲癌症治療保障，應購買罹癌即給付相關商品。

報載商業醫療保險的保單設計未跟上醫療科技、治療方法及新藥進步，規定必須住院才能給付，導致可門診治療的癌友，需被迫住院才能就自費藥物申請保險理賠，造成健保、癌友與醫院三輸的局面。

壽險公會昨天晚間發布新聞稿提出4點澄清說明，首先，保險本質為損害填補及對價衡平，業者在保險商品設計上，是基於損害類型設計保險給付項目，並參考過去損害經驗，訂定保險費率向保戶收取對應保險費，維持保險制度健全發展，發揮商業保險填補社會保險不足的功能。

壽險公會指出，其次，保險商品是依據民眾多元需求而設計相關給付項目，並依約提供對應保障；民眾若想要獲得癌症治療保障，如標靶藥物治療，則應購買罹癌即給付的癌症保險、或有提供標靶藥物治療保障的相關商品。

壽險公會表示，若民眾購買的商品為一般住院醫療日額險、或癌症住院醫療保險，依約定主要是獲得住院期間醫療保障，無法獲得不在約定給付範圍的標靶藥物相關理賠。

壽險公會指出，第三，現行常見的商業健康險，包括一般住院醫療、防癌、重大疾傷病等多元保障內容，提供民眾風險轉移。

壽險公會說，另有分次給付保障的商品設計，確診罹癌後只要確定存活，即提供分次給付的照護保險金，比如5年分次給付，保障民眾後續恢復期間的生活所需，及因應癌症可能復發等情形。

至於多元新型癌症療法與精準醫療，包含標靶藥物治療、基因檢測、質子治療等，壽險公會指出，現行保險業者也提供保險金、或實物給付等多元商品。

壽險公會表示，第四，針對目前癌友因門診用藥的費用負擔，以住院為手段、達到請領商業保險的理賠，已悖離整個醫療險設計目的，同時造成健保制度及醫療量能的負擔，非保險業者所樂見。

壽險公會指出，鑒於醫療技術及藥品日新月異，國人平均壽命不斷延長，民眾宜適時檢視自身保障需求，投保適合的保險商品，並依商品條款進行申請保險理賠；保險業者除提供保單健檢服務，依商品條款進行理賠外，近年也遵循金融友善服務準則，提供癌友相關衛教資訊及暖心關懷服務。（編輯：林克倫）1120826