放寬癌症門診比照「住院」理賠？壽險公會聲明憂重演防疫保單亂象

許多防癌保單必須「住院」治療才能理賠，但標靶口服藥不需住院就能獲得治療，反而使癌友無法負擔高額醫藥費，針對外界希望放寬門診治療可比照「住院」理賠，壽險公會今天聲明指出，一旦放寬將擴及全體醫療險保戶亦主張比照，恐造成繼防疫保單後的再一次亂象，影響保險公司財務能力，危及經營穩健性。

壽險公會提醒民眾應依人生各階段需求，定期檢視自身保單，並評估是否需要強化保障，以適時補足保障缺口。

壽險公會發出重點說明表示，商業保險與社會保險於本質仍有差異，不僅涉及國際再保公司賠付條件，更攸關其他廣大保戶群之利益。壽險公會提出三點說明如下：

一、健保與商業保險於本質上有差異

商業保險係客戶依自身需求與預算考量選擇購買，由經營者自負盈虧，保戶權益悉依契約條款所約定，與一般社會保險採強制納保、非以營利為目的，以提供人民基本保障並以國家財政支持為後盾之性質迥然不同。

二、保險商品設計已有與時俱進

保險商品提供保障功能依不同商品類型而有所差異，實支實付住院醫療險係屬基礎型醫療保險商品，主要提供住院期間醫療支出保障，而針對有癌症保障需求客戶，則另提供癌症商品供其選擇。

近年因應醫療科技進步，業者設計癌症商品亦與時俱進，除早期提供住院醫療類型外，近期也以提供一次或分期給付型並結合新型療法(如標靶藥物治療、基因檢測、質子治療、自體免疫細胞治療等)之癌症保險商品為主，另癌症商品亦設計包含門診手術，甚至達文西手術等給付項目，來滿足客戶需求。

三、採融通理賠將違反契約精神並影響多數既有保戶權益

一旦放寬癌友門診治療可比照「住院」醫療理賠，將擴及全體醫療險保戶亦主張比照，恐造成繼防疫保單之後的再一次亂象，影響保險公司財務能力，危及其經營穩健性。更甚者，後續醫療險費率將上調，此果將轉嫁由多數未罹病的保戶承擔，實有違公平待客之合理性。

另外，報導指出以批註條款方式來開放對未住院癌友的實支實付理賠，其本質就如同開發新商品一樣，需考量核保議題、是否有可靠發生率支持商品定價，及是否有合適的風險控管措施(如：再保可行性)等多方面向，業者需較多的時間審慎評估後方能有結論。

至於健保署提出，希望保險公司設計病弱體（即已罹癌者）保單、自費治療項目保險，除保險局與健保署成立跨部會專案小組多年，在發生率研究方面，已完成多項經驗統計資料外，壽險公會針對相關發生率、損失評估所需健保署提供及健保署協助媒介提供統計資料，刻正彙整業者需求。