金管會否認拍板居家照護「用藥才理賠」　醫療行為由衛福部界定

（更新：陳時中認為開藥只是醫療行為「其中之一」）

金管會4月19日公布，輕症居家照護期間未用藥，保險公司可不給付住院日額理賠。但衛福部認為，此舉與法令定義的「醫療業務」行為有異，金管會以「單一醫療行為」作為判定依據前，應先與其協商。對此，金管會主委黃天牧今（5月23日）強調，「醫療行為」由衛福部界定、產、壽險公會決定，金管會不會「越俎代庖」，也未拍板說一定要用哪些藥才理賠。

立法院財政委員會今日邀請金管會、衛福部，就「防疫保單相關爭議及處理情形」進行專案報告。

近期保單理賠問題引發討論，更導致金管會和衛福部產生爭議。對於金管會拍板「輕症居家照護視同住院理賠擴大解釋原則」，前提為有進行「醫療行為」。有一解釋為「輕症、無症狀確診者若未用藥，保險公司可不理賠」，衛福部對此持不同看法。

衛福部指出，按《醫師法》所稱「醫療業務」行為，是指以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果以治療為目的，所為處方、用藥、施術或處置等行為全部或一部的總稱。輕症居家照護期間，保戶是否有接受醫療行為，應依上述原則認定。衛福部長陳時中在下午疫情記者會更明確指出，開藥只是醫療行為其中之一，視訊問診或提供診斷意見等都屬於醫療行為。

黃天牧則解釋，如果按照保單條款，沒有住院不包含在理賠範圍，但是4月8 日後擔心輕症者大量湧入醫院，失去降低醫療量能的美意，因此才與保險業者協調，放寬居家照護也理賠。至於什麼樣的行為才是醫療行為，由衛福部界定，並由產、壽公會決定，「金管會並未拍板說用藥才可理賠」，用字不是金管會說法。

此外，中央流行疫情指揮中心預計最快下周公布「快篩陽性視同確診」擴及全民。對於有業者憂心，快篩有7%至15%偽陽性可能，且快篩並非由醫事機構進行檢測，恐給有心人士為領取保險金不當操作的機會，因此希望申請理賠時出示醫生診斷書或數位證明，讓業者有確認憑證。黃天牧表示，待衛福部公布防疫政策的調整後，由產、壽險公會公布理賠的注意事項。

金管會核定防疫保單原則：3+4得理賠

依據金管會提交立法院的報告中，明確提出核保、理賠五大原則，

1. 要求業者加派人力核保，且須對外說明核保處理原則，並需指派專人提供防疫險諮詢、和處理爭議。


2. 防疫保單只要一經核保完成，保險公司就須負責。金管會強調，核保不等於理賠，只要通過承保保單，不管消費者買了幾張保單，發生事故都有責任理賠；如果還沒同意承保，看公司依風險是否同意，未來由公會公布理賠指引。


3. 以數位健康證明做為確診理賠文件，可紓解醫院量能。


4. 配合防疫政策調整，請保險公會研訂指引。


5. 民眾「自選3+4」有隔離處分且隔離事實，保險公司就須理賠。

同時，金管會也發函給業者，要求保險公司須定期揭露防疫保險商品相關數據、理賠流程，提供民眾查詢處理進度外，也需評估理賠所需資金、提早因應，並須兼顧其他險種的保戶權益。