中研院調查出爐揭3大缺失　檢測人員列居隔原因曝光

中研院P3實驗室爆發染疫事件，中央流行疫情指揮中心指揮官陳時中今（12月20日）公布中研院內部調查報告，證實實驗室內操作區與非操作區皆有汙染，並羅列3大缺失與3種可能感染途徑，病毒可能因染疫鼠受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。同時，指揮中心預計兩周後提出懲處，最高可處中研院15萬元罰鍰。

另，媒體詢問，台北市副市長黃珊珊質疑中研院管理出現疑慮，使得環境出現問題，致使至現場採檢的工作人員也被匡列隔離。對此，醫療應變組副組長羅一鈞說明，有一名協助做採檢人員，因在實驗室內不小心防護裝備鬆脫，因此被列為居家隔離對象，目前在集中檢疫所中隔離，其入住時採檢為陰性，目前也無相關症狀，將等檢疫期滿時再進行採檢。

中研院P3實驗室前女研究助理確診案，讓台灣多達一個月本土零確診破功，當時指揮中心限中研院10天內、即12月19日以前交出檢討報告，中研院直到19日晚間才送達報告。

報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項；其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認具有以下三項感染暴露風險因子。

陳時中表示，指揮中心已於今上午提交訪談結果及中研院內部調查報告予外部專家調查小組，並安排於23日開會進行審視及討論。預計兩周內提出外部專家小組調查結論及建議，並依《傳染病防治法》第34條、第69條及「感染性生物材料管理辦法」等法規對中研院進行懲處。

依法，最高可處15萬元罰鍰，並限期令其改善，屆期未改善者，按次處罰之，並於生物安全疑慮解除前，要求該P3實驗室停止使用或處分相關感染性生物材料。另依「感染性生物材料管理辦法」第29條規定，於生物安全疑慮解除，經該院生安會確認後，報疾管署同意後，始得再行使用或處分相關感染性生物材料。