海軍敦睦艦隊4月自帛琉返國後,爆發新冠肺炎群聚感染,共造成36名官兵確診。國防部今(6月12日)公布調查報告,指出支隊返台後實施的「聯合安檢」(聯檢),是防止疫情進入國內的最後一道防線,但在計畫整備及實際執行方面都有明顯不足之處,應為群聚事件發生主要原因。
本案共計懲處17人,包括海軍司令劉志斌記過1次;遭調離現職的敦睦艦隊支隊長陳道輝、艦指部指揮官高嘉濱均被記過2次,並將於6月16日恢復原職。
磐石艦染疫事件,國防部調查報告出爐。(圖/國防部)
1、返港檢疫規劃不周延:
艦指部在出港前對於返國入境防疫作為並未完善規劃。直到將入港前才洽詢疾病管制署,獲告可比照「遠洋漁船境外僱用外籍船員入境防疫措施」實施檢疫,但艦指部未再與漁業署確認其中「返港前30日」的計算標準,即下令支隊入境靠泊。而負責規劃的承辦人理由是「新接任務而生疏了」。
2、未將檢疫列為聯檢重點
艦指部2月26日策頒「安全聯檢實施計畫」,但沿用以往計畫,重點置於是否夾帶違禁品,而未將新冠肺炎列入檢查項目。此外,支隊靠港後,官兵填寫的「健康聲明書」也沿用舊版,未依疾管署4月6日公布的最新版修訂(增加「嗅、味覺異常」症狀 ),使得聯檢醫官無法確實掌握船員健康狀況而疏忽。而此缺失依然歸咎於「承辦人新接任務」。
3、未確實執行聯檢
軍艦返國後上午8點執行聯檢,因支隊後續另有任務,規定聯檢須於9點前完成,又因海軍醫院左營分院感染科醫生不足,艦指部與院方竟沒跟長官報告而私下參謀協調作業,只派1名醫官負責聯檢。而該名醫官除對全艦官兵量測體溫,還得檢查健康聲明書及詢問旅遊史等,時間有限,導致醫官僅能「抽問」有無身體不適,聯檢過程顯然簡略,因而在航行過程中有官兵發燒及嗅覺喪失症狀,皆未主動告知醫官,明顯疏漏。
4、官兵健康聲明填寫不實。
航行期間曾發燒就診官兵,因擔心若填寫發燒將影響休假;另一則是在發燒症狀發生前已繳回健康聲明表,並未在病症發生後更新;也有官兵因扁桃腺發炎而有發燒狀況,但在服藥後病狀減緩,而未能如實填註,導致聯檢醫官並未提高警覺。
國防部調查報告列出4疏失,並坦言228放假稍欠考慮。(圖/國防部)
此外,國防部也坦言,啟航前、2月28日下令官兵休假也是造成防疫破口的可能因素。支隊考量即將進行長期遠航訓練,為維護官兵權利而在228休假一天,但又沒辦法掌握官兵行蹤,無法確保是否避免人潮擁擠處。
由於檢疫結果發現官兵是在抵達帛琉前發病,且感染源不明,顯示與啟航前國內當時有零星確診個案有關,雖無法查證是否為感染主因,但若當時能多做考量而另外決定,很可能感染風險不會發生。