近半數癌友保險理賠卡在「住院」這關！　病團怒：保單落後10年以上

健保資源有限，許多新型癌症用藥未能被納入給付，許多癌友只能仰賴商業保險支持，不過受限於癌症保單需「住院」才有理賠，癌友只得請求醫師開立住院證明，以支付高昂藥價，日前差點因為健保的住院審查無法請領，最後在健保署允諾暫停稽核後落幕；病友團體今（9/4）日則將矛頭指向金管會，要求儘速召集保險公司，研議符合現行醫療趨勢的高度替代性醫療方案。

日前台灣全癌症病友連線貼出病友訊息指，接受自費治療後收到來自醫院的訊息「由於健保署近日盤查癌症病人兩天一夜以健保身份住院，開立自費癌症用藥的情形。經查個案的健保住院費用恐遭健保署核刪給付，並由醫師支付還款予健保署。即日起，自費用藥住院需以自費身份，無法使用健保。」讓病友擔心，改以自費身分住院，保險公司就不會理賠癌症用藥了。

台灣全癌症病友連線指出，台灣健保因財務衝擊限縮藥品給付條件，跟不上醫療科技發展，以及國際癌症治療指引，不少癌症病友因而無法獲得適當的治療。這幾年來，還好醫界與保險業界有個沒有說破的默契，可以藉由住院來申請保險理賠，獲得自費用藥「如今，一道行政措施，把唯一能協助我們減輕醫療負擔的一條路封死了」。

國民黨立法院黨團今召開「醫療？保險？癌症醫療保險面臨的困境！」記者會，癌症希望基金會公布調查數據，據基金會在2022年的調查結果，近半數癌友理賠困境就是住院才能申請理賠；副執行長嚴必文指出，健保總額限制導致新藥預算退縮，病友使用自費狀況非常普遍，根據癌症希望基金會去年調查，近2成癌友自費金額已高達百萬元。

嚴必文指出，基金會每年都會遇到癌友受限於保單理賠條款認定，因為無法隨著醫療科技進步更新，導致不被認賠的狀況非常多，像是以化療舉例，過去舊藥副作用大，且須住院2至3天，但現在化療新藥副作用少，甚至在家或門診就可完成治療，卻因為保單理賠條款落後醫療科技10年以上，無法獲得理賠。

嚴必文強調，金管會早在民國99年就發現保單設計跟不上醫療發展的狀況，也正式函文載明「為減少醫療資源耗用，及避免因醫療科技進步衍生理賠爭議」，要保險公司「從寬認定高度替代性醫療」，既然發現問題，就該加速與保險公司研議可行的解套方案。

台灣癌症基金會也說，不能讓癌友因病而貧，因貧而失去治療機會，除了商保補位健保之外，回歸根本則是政府一定要正視癌症藥品的給付速度及涵蓋率，樂見健保署近期提出成立百億元規模的「癌藥基金」，以暫時性支付概念讓病友能提早使用癌症新藥。

台灣癌症基金會提出，應儘速通過癌症防治法修法工作，給予「癌症新藥多元支持基金」獨立於健保外運作的法制授權，明定基金穩定的預算財源，以及確保2年後通過基金暫時性給付之新藥能順利納入健保等訴求，才能解決癌症病人以及健保資源困境。